尼崎機械金属健康保険組合
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こんなとき
自己負担が高額になったとき 高額療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類
高額療養費支給申請書

健康保険限度額適用認定を申請される場合の必要書類をご案内します。
必要書類
健康保険限度額適用認定交付申請書
「自己負担が高額になったとき」

立て替え払いをしたとき
療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類
1.療養費支給申請書
2.療養費支給申請書(海外用)
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容 必要な書類
海外で受診したとき

海外療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書およびその日本語翻訳、旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、医師等に照会するときのための同意書も添付

輸血(生血)の血液代 輸血証明書
コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書
はり・きゅう・マッサージ代 保険医の同意書
「立て替え払いをしたとき」
傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類
傷病手当金支給申請書
「病気やけがで仕事を休んだとき」
出産手当金、出産育児一時金(出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など)をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類(被保険者の出産)
【出産手当金】
1.出産手当金支給申請書
【出産育児一時金】
1.被保険者出産育児一時金支給申請書
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。
必要書類(家族の出産)
【家族出産育児一時金】
1.家族出産育児一時金支給申請書
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。
「出産したとき」
埋葬料(費)をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類(被保険者が死亡したとき)
【埋葬料(費)】
被保険者埋葬料(費)支給申請書
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写しまたは事業主の証明書)
※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。
必要書類(被扶養者である家族が死亡したとき)
【家族埋葬料】
家族埋葬料(費)支給申請書
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写しまたは事業主の証明書)
「死亡したとき」

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