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申請書ダウンロード

保健事業に関する書式

名 称申請書こんなときに
健康診断・胃検診申込書(契約健診機関用)健康診断・胃検診を受けるとき 
健康診断・胃検診補助金申請書健康診断・胃検診を受けた方が補助金を申請するとき 
特定健診報告(XML)費用請求書特定健診報告書(XML)の費用を請求するとき 
人間ドック利用申込書(契約健診機関用)人間ドックを受けるとき 
人間ドック等利用補助金申請書人間ドック等を受けた方が補助金を申請するとき 
特定健康診査質問票特定健診を受けるとき 
婦人科健診申込書(契約健診機関用)婦人科健診を受けるとき 
大腸がん検診申込書(契約健診機関用)大腸がん検診を受けるとき 
婦人科健診・大腸がん検診・脳ドック利用補助金申請書婦人科健診・大腸がん検診・脳ドックを受けた方が補助金を申請するとき 
保養所利用補助金支給申請書保養所を利用した方が補助金を申請するとき 
インフルエンザ予防接種補助金申請書インフルエンザ予防接種を受けた方が補助金を申請するとき 

保険証・適用に関する書式

名 称申請書こんなときに
被保険者資格取得届健康保険に加入するとき 
被保険者資格喪失届被保険者の資格を喪失したとき 
被保険者報酬月額変更届著しい報酬の変動があったとき 
被保険者証(滅失・き損)再交付申請書保険証をなくしたとき 
健康保険被扶養者(異動)届被扶養者に異動があったとき 
被扶養者現況届被扶養者に異動があったとき 
被保険者氏名変更届氏名に変更や訂正があったとき 
被保険者生年月日訂正届生年月日に訂正があるとき 
住所変更届住所に変更があったとき 
任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者になるとき 
任意継続被保険者資格喪失届任意継続被保険者の資格を喪失したとき 
介護保険適用除外 該当・不該当届介護保険の不該当(該当)を申請するとき 
健康保険被保険者証回収不能届保険証を返納できないとき 
被保険者賞与支払届(総括表)賞与を支給したとき 
個人番号記入票個人番号の届出をおこなうとき 

給付・請求に関する書式

名 称申請書こんなときに
高額療養費支給申請書医療費が高額になったとき 
健康保険限度額適用認定交付申請書医療費が高額になりそうなとき 
療養費支給申請書立て替え払いをしたとき 
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)あんま・マッサージの施術を受けたとき 
療養費支給申請書(はり・きゅう用)はり・きゅうの施術を受けたとき 
療養費支給申請書(海外用)海外の医療機関で受診したとき 
傷病手当金支給申請書(A3サイズに拡大コピーしてご使用ください)病気やけがで仕事を休んだとき 
出産手当金支給申請書(A3サイズに拡大コピーしてご使用ください)出産のため仕事を休んだとき 
出産育児一時金支給申請書出産したとき 
埋葬料(費)支給申請書死亡したとき 
負傷原因報告書負傷(発病)したとき 
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